中医辨证治疗慢性重型肝炎的思路整理探讨

慢性重型肝炎以肝功能衰竭为特征，多由慢性肝炎或肝硬化发展而来，具有病情进展迅速，变证多，兼夹证多，治疗难度大等特点，中外文献公认其病死率高达70%以上[1-3]。相当多的研究表明，中医药在慢性重型肝炎的治疗领域日渐显示出优势，然而其辨证分型论治的标准目前尚无定论。笔者通过查阅文献，就近年来中医辨证治疗慢性重型肝炎的思路作一整理、探讨，以期对本病的治疗有所裨益。

病因病机

本病因黄疸贯穿于始终，且多伴有神志昏蒙之候，而临床表现又显示其病重势急，故中医历来多将其归属于“急黄”、“瘟黄”、“肝瘟”等范畴。如《巢氏病原•急黄候》所述：“卒然发黄，……，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知黄，死后乃身面黄者。”《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内淤发黄。”陶夏平[4]认为湿热疫毒之邪深入营血，导致瘀热相搏，是慢性重型肝炎的重要发病机制。钱英[5]则将慢性重型肝炎病机概括为：肝胆热毒炽盛，或湿毒蕴盛，毒瘀胶着，肝体肝用受损，脾肾气阴或阴阳两伤。毛德文[6]在总结前贤研究的基础上，结合临床实践，提出急黄“毒邪病因”新学说，基本上揽括了本病的病因病机。即“毒”为本病致病之因，此“毒”包括外毒与内毒，外毒指疫疠，内毒指热毒、火毒、痰毒、湿毒、瘀毒、郁毒等；其病机病理可简单概括为“毒”、“瘀”、“痰”胶结。

辨证分型治疗

1以疾病的发展阶段为主线进行辨证

有医家认为可据其一般规律采取分段、分期辨证治疗。谌宁生[7]根据卫气营血的传变规律和重型肝炎病变发展进程，将33例重症肝炎患者按温病卫气营血进行辨证论治，将其分为邪在卫分、邪达气分、邪入营血、邪毒内陷、蒙蔽心窍5型，并主张恢复期按脏腑辨证。史永进[8]按病进展将重型肝炎分为3期，黄疸高峰期治以泻火解毒汤合犀角地黄汤及茵陈蒿汤加减；黄疸消退期治以加味茵陈四苓散合膈下逐瘀汤加减；疾病末期邪毒已消、正气未复，治以参苓白术散合四物汤加减。刘定奇[9]运用中医辨证治疗48例慢性重型肝炎患者，将慢性重型肝炎及亚急性重型肝炎分为热毒炽盛、热迫心营、湿浊内闭3型。热毒炽盛者治以解毒化瘀汤加减；热迫心营者治以凉血散瘀汤加减，同时送服安宫牛黄丸；湿浊内闭者治以菖蒲郁金汤合小陷胸汤加减。李筠[10]对慢性重型肝炎患者进行了临床分期与证型分析，辨证得出95例慢性重型肝炎患者均以瘀血发黄为基本证型，其中兼血瘀血热者34例、脾虚湿困者34例、气阴两虚者12例、脾肾阳虚者7例、肝肾阴虚者8例。疾病的发展虽然有规律可循，但由于慢性重型肝炎病情变化快、病机复杂，很难遵循传变规律，若一概而论则可能贻误病情。

2以疾病的主症、舌脉等为主线进行辨证

证候不是孤立存在的，一定是病的症候的高度概括。证型与疾病，犹如线之与珠，离开病这条线，证候这些珠便离散无归。聂广等[11]通过回顾性调查250例重型肝炎患者，得出各个证型的频数分布情况,认为中医辨证分型标准具体体现为4个主症12个证型：黄疸，湿热壅盛、热毒炽盛、肝肾阴虚；腹水，湿热弥漫三焦、阳虚水泛、气血瘀阻；出血，热毒炽盛、脾不统血、气滞血瘀；昏迷，热毒入营、湿浊弥漫、阴阳离脱。李芹等[12]通过对120例慢性重型肝炎患者进行症状、体征、舌脉等辨识，分析慢性重型肝炎的中医证型分布特征。结果显示慢性重型肝炎证型出现频率由高到低依次为：湿热蕴阻、脾虚湿阻、瘀血阻络、热毒炽盛、痰浊内闭、肝肾阴虚、脾肾阳虚。李秀惠等[13-14]通过观察重型肝炎患者的症状、体征、脉象等特征, 得出常见的邪实证型为肝脾血瘀、水浊内停、阴毒内结、阳毒内盛、湿热中阻5个证型;本虚证型为肾阴虚、肝阴虚、脾气虚、肾气虚、肝阳虚、肝气虚、脾阳虚、肾阳虚8个证型；慢性乙型重型肝炎基本证型为肝脾血瘀、阴毒内结、阳毒内盛、肝肾阴虚、肝脾肾气虚、肝脾肾阳虚等。张秋云等[15]对慢性乙型重型肝炎的证候进行的流行病学调查发现，慢性乙型重型肝炎常见临床表现与“毒邪”有关的证候大致有2种，即肝胆热毒炽盛证及湿毒壅盛证，出现频率分别为81.1%和18.9%。显然结果表明肝胆热毒炽盛证在本病中占大多数。胡建华等[16]收集了141例慢性重型肝炎患者舌诊图片资料，从色诊角度研究重型肝炎的辨证特点，表明阳毒内盛证＞阴阳兼证＞阴毒内结证。结合前期的研究结果，阳毒内盛证和阴毒内结证是慢性乙型重型肝炎两大特征性证型。龙富立等[17]采用临床流行病学和医学统计学方法通过对重型肝炎症状评判，得出辨证分型：毒热炽盛型86例，热毒入营(血)型47例，热入心包(痰热闭神)型43例，湿浊蒙蔽(痰迷心窍)型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。以上研究表示若从主症、舌脉方面辨证，证型较为繁杂，尚不能充分体现辨证的规律。

3单一法则或主方辅以随症加减进行辨证