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激素抵抗性肾病综合征 益火之源为治疗大法

戴恩来教授，主任医师，博士研究生导师，甘肃省名中医，师从我国著名肾病学专家刘宝厚教授，临证坚持“病证结合，优势互补”的诊疗模式，业医30余载，善用中西医结合疗法诊治肾系疾病，尤对激素抵抗性肾病综合征的诊治有独创性的见解，临床疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，深受老师教诲，现将戴恩来教授从温补肾阳法治疗激素抵抗性肾病综合征的临床经验介绍如下。

寒邪为肾病综合征主因

激素抵抗性肾病综合征是指肾病综合征患者使用常规剂量(泼尼松1mg/kg.d)的激素治疗8～12周无效，或初始激素治疗有效，复发后再次使用无效的肾病综合征。对于激素产生抵抗而导致药物敏感性降低的肾病综合征，从中医的理论进行辨治，能发挥传统中医药的优势，同时弥补西药激素疗法的不足，实现中西医优势的互补。

戴恩来认为，寒邪为本病最主要的致病之因。因阳气在外能卫外护表，防御外邪入侵，在内能资生气化，温煦脏腑。若机体阳气被阴寒之邪所伤，则致脏腑功能失调，诸邪丛生，出现正虚邪实之症，邪实即外感邪气与内生之邪，正虚则以阳气亏虚为主。肾病综合征患者一旦确诊，大多需要长期或大剂量使用激素进行治疗，而因长期免疫力低下导致感染或并发炎症性疾病时往往使用抗生素、细胞毒类药物。中医理论认为激素属辛燥大热之品，久用则伤阴，继而损伤真阳，即所谓“孤阴不生，独阳不生”。抗生素、细胞毒类药物皆属苦寒之品，苦寒伤阳，若长期或大剂量服用，必然导致患者易成阳虚之体，为寒邪的入侵创造了捷径。是故《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。

激素抵抗性肾病综合征主要以大量蛋白尿、血浆白蛋白低于30g/L、水肿、血脂升高等为其临床表现，临床多以水肿表现前来就诊。中医学多从水肿论治，病机总属脾肾阳虚。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿。腑肿者，聚水而生病也。”《诸病源候论》中云：“水病者，由脾肾俱虚故也。”由此可见，水肿多因脾肾气化功能失司所致，而阳化气，且肾阳为一身阳气之根本，肾阳足则全身阳气皆足，肾阳虚则全身之阳皆衰，寒邪若直中损伤肾阳，肾阳亏虚，气化失司，体内津液运行障碍，则发为水肿。戴恩来结合前人经验，认为本病多属肾阳亏虚、固摄无力、封藏失职、开阖失司，导致精微外泄，大量的蛋白尿即为精微外泄的典型表现。且久泄更伤肾阴，阴损及阳，使阳气愈虚，故产生了阳气虚衰、正气不足的病证表现，即肾病综合征患者对应用激素治疗不敏感，产生了激素抵抗的临床表现。

益火之源为治疗大法

目前国内外对于肾病综合征的治疗，主要为抑制免疫与炎症反应，首选药物仍为糖皮质激素，因尚无理想的药物治疗，50%患者将在诊断为难治性肾病综合征后的5月内进展为终末期肾病。戴恩来既往的研究也发现，肾病综合征中脾肾阳虚型患者往往对糖皮质激素不敏感或敏感性较低。而糖皮质激素辅以右归丸加减治疗激素抵抗性肾病综合征，患者的症状和相关指标均有明显改善，部分甚至趋近正常或者正常。结合患者临床表现，从药物的四气五味分析，激素当属辛甘大热之剂，用热药却依然不热，则是肾中元阳虚衰之故，正如王冰所谓“热之不热，是无火也”，治当“益火之源，以消阴翳”。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。张景岳《类经附翼》中云：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息阳气”。李中梓《内经知要》云：“天之运行，惟日为本……在于人者，亦为此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血由何生，食由何化，与天无日等矣”。从以上诸多医家的论述，不难看出人体阳气之重要，而脾为后天之本，肾为先天之本，肾为元阴元阳之根本，故戴恩来采用温补肾阳法，以增加肾中阳气，温煦肾阴，即“益火之源，以消阴翳”，方选《景岳全书》之右归丸加减治疗。右归丸是张景岳根据《难经·三十六难》中“其左者为肾，右肾为命门”的理论而创制的，因右肾属火主阳，故“右归”即“温阳补肾，使元阳得归其原”之义。临床上戴恩来多用右归丸加减治疗本病，药物多选用杜仲、菟丝子、附子、肉桂之类，取其温阳化气，补肾固精之效。

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