痰瘀新论治胸痹 辨证分类疗心悸

第三届国医大师雷忠义，系陕西省中医医院心内科主任医师、博士生导师、国家级名老中医师带徒导师。从医50余载，提出胸痹从痰瘀论治观点，擅长诊治冠心病、高血压、心律失常等心血管病，以及开发新药、应用草药羊红膻等方面均有建树。著作有《国医名师雷忠义临证菁华》《心脏病养生保健200问》《验方精选》等。研制的国家级新药“丹蒌片”、地标产品“舒心宁片”,分获省卫生科技成果二等奖。最近笔者学习雷忠义的有关著作，获益良多，现将其治疗心病之用药配伍经验总结如下：

痰瘀新论治胸痹

中医“胸痹”相当于冠心病，雷忠义通过数以千例胸痹患者的临床观察，发现胸痛（属瘀）和胸闷（属痰）者兼而并见，采用痰瘀并治效果更佳。同时参照西医学关于动脉粥样硬化病理形态学的描述，认为这非常类似中医学的痰浊与瘀血，于是他反复验证，认为痰浊闭阻与瘀血瘀滞心脉是产生胸痹的病理关键，因此大胆提出从痰瘀立论治疗胸痹的新观点。临证采取以通为补，化瘀宣痹，活血化瘀治则，选用加味瓜蒌薤白汤治疗冠心病心绞痛，总有效率92%。后来又在此基础上创制舒心片，方由瓜蒌皮、丹参、黄芪、葛根各30克，薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍各15克组成，随证加味：气虚阳虚加吉林人参、党参；胸痛属瘀血加水蛭、三七粉；心烦急躁加黄连；形寒喜暖加肉桂、细辛、萆薢；合并室性早搏加茵陈、珍珠母、苦参、莲子心；阳虚明显加附子、麻黄、细辛；阴虚明显加百合、生地；脾气虚加四君子汤；痰重瘀轻加二陈汤；瘀血重加桃仁、红花、赤芍；痰浊重加瓜蒌、陈皮。

冠心病心绞痛临证多属本虚标实，病机为血瘀气滞、痰浊痹阻，选用丹蒌汤（即瓜蒌薤白桂枝汤与冠心II号方加减）。偏寒者用冠心苏合丸，或予养心活血汤加荜拨、细辛、良姜；偏虚者加黄芪、鹿茸、人参；偏实者加瓜蒌皮、薤白、枳实、大黄；高血压者加天麻、钩藤、石决明、野菊花、羚羊角等。心血管病后期多出现充血性心力衰竭，他治疗采用三法：温阳益气常用人参、附子、西洋参，属心阳虚用参桂益心活血汤合葶苈大枣泻肺汤，心脾阳虚用附子理中汤合五苓散，心脾肾阳俱虚用人参四逆汤合真武汤加味；活血化瘀常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金、漏芦，久病瘀血甚者加鳖甲、穿山甲、鸡内金、牡蛎、莪术、水蛭等；利水消肿选用真武汤合养心活血汤加葶苈子、苏子、白芥子、前胡、车前子、大腹皮、莱菔子、瓜蒌皮、萆薢、泽泻、北五加皮等。灵活加减，效果显著。

辨证分类疗心悸

中医之“心悸”相当于心律失常。雷忠义认为本病有两类，均须详辨虚实，心动过缓实证多因痰火扰心，心阳独亢，心神不安所致，治宜泻火涤痰，清心宁神，方用黄连温胆汤为主；虚证多因阴血亏虚，心失所养，阴虚阳浮，心神不宁所致，治宜滋养心阴，方用天王补心丹为主。心动过缓实证多因痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，方用枳实薤白桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减；虚证多因阳气亏虚，元气虚馁，心阳不振，阳微不运，治宜温阳益气，方用参附汤为主。

对于室性早搏属气阴两虚用炙甘草汤或生脉散加味，气虚明显加黄芪，阴虚明显加西洋参；气虚用炙甘草汤或四君子汤加味；气血不足用归脾汤或酸枣仁汤加味；阴阳两虚用炙甘草汤加味，心烦不寐加莲子心，胸闷加瓜蒌皮、郁金、佛手；头晕乏力加黄芪、葛根；气滞血瘀用血府逐瘀汤加味，胸痛甚加降香、郁金、元胡、三七粉，阳虚加党参、黄芪，瘀而有热加赤芍、丹皮、大黄；心脾两虚用归脾汤或养心汤加味；阴虚火旺用滋水清肝饮加味获知柏地黄丸。阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合天麻钩藤饮加味；气阴两虚、痰瘀内阻用养心活血汤加味；心血不足用归脾汤加味；痰火扰心用黄连温胆汤加味。病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞药用红参、炙黄芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草；气阴两亏、心脉瘀阻药用太子参、沙参、石斛、生黄芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归；阳虚寒凝、心脉泣涩药用麻黄、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草；心肾阳虚、浊阻水停药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草；心气厥逆、回阳救脱药用制附片、干姜、人参、炙甘草，均可视证加减。

创制养心活血汤