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中药识毒“毒”的认识 临床应用配伍

基于课题组前期对中药药物警戒思想的挖掘与梳理，不难发现，我国传统药物警戒思想的萌生、发展与实践一直是围绕着中药“毒”展开的。早在《淮南子·修务训》中就记载了神农“一日而遇七十毒”，此后对“毒”的认识与记载从未停滞。伴随着古人对“毒”的认知，“毒”成为中药药性理论与用药安全的核心，也开启了“识毒-用毒-防毒-解毒”的中药药物警戒实践全过程。本文将从识毒、用毒、防毒、解毒4方面诠释传统药物警戒思想，以期为现代临床安全用药提供参考。


1 中药识毒的警戒实践

　　中药识毒的警戒实践起源于远古时代，是用毒、防毒、解毒警戒实践的基础，累积了丰富的记载。

1. 1 “毒”的认识

　　广义的“毒”在传统中医药典籍记载中主要可归纳为4方面含义: 一是药物的总称，如《淮南子·修务训》“一日而遇七十毒”、《周礼·天官》“聚毒药以供医事”、《黄帝内经》“必齐毒药攻其中”等的“毒”均代指“药”，展现出药与毒的密切联系; 二是药物的偏性，如《景岳全书》“药以治病，因毒为能”，此处的“毒”便是强调中药具有各自的偏性; 三是造成人体伤害的物质，导致不良反应，如《诸病源候论》“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人”，提出毒药的应用是有害的，也指狭义的“毒”; 四是指药物烈性程度，如《证类本草》将药物毒性程度分为“大毒、有毒、小毒、微毒”，又如《中华本草》分为“极毒、大毒、有毒、小毒”等。

　　由上述梳理可知，“毒”的含义有广义与狭义之分。而对广义与狭义“毒”的理解并非一成不变，存在相互转化的关系，需要辩证地看待“毒”的含义。如《景岳全书》云: “本草所云某有毒、某无毒，余则甚不然之，而不知无药无毒也”，又如《本草害利》作为我国传统药物警戒思想的典范，云:“凡药有利必有害”，所载每1 味药后均讲明其利与害。


1. 2 “毒”的影响因素

　　中药“毒”的表现受多方面因素影响，主要可概括为药物自身因素、临床使用因素以及患者体质因素三方面。

1.2.1 药物自身因素

　　某些中药自身药性峻烈，含有毒性成分，同时其所含毒性成分可能亦为药物有效作用成分。从而导致此类药物治疗剂量与中毒剂量接近，治疗窗窄，较易引起不良反应，此类药物毒的表现明显受其自身固有成分影响。以乌头类中药为例，治疗亡阳证( 如心衰) 、痹证等疗效迅速且明显。但《淮南子·修务训》: “天雄乌喙，药之凶毒也，良医以活人”。《要药分剂》记载: “然至毒无制，苟非当病，切勿轻投”。《本草纲目》曰: “乌附毒药，非危病不用”，皆表明乌头类中药毒性可危及生命，不可轻易使用。

1.2.2 临床应用因素

　　临床应用过程中，证候、配伍、炮制、剂量与疗程等都对中药“毒”的表现有着重要影响，早在《神农本草经》中就指出“勿用相恶相反者”，以及“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”，即是指临床应用过程中通过药物配伍、剂量控制来避免毒性作用，保证药物疗效。


1.2.2.1 证候

　　《本草害利》曰: “知药利必有害，断不可粗知大略，辨证不明，信手下笔，枉折人命”，即是说中药应用讲究辨证论治，有是证用是药则表现为疗效，否则会出现不良反应，即表现为狭义的“毒”。如西晋王叔和在《伤寒论序例》中曰: “桂枝下咽，阳盛则毙; 承气入胃，阴盛以亡”，即表示热盛、阳盛者用桂枝等辛热药易耗损阴津; 寒证、阴盛者用泻下寒凉之品则容易损伤阳气，产生不良反应。


1.2.2.2 配伍

　　合理的药物配伍应用可扩大药物治疗范围，降低药物不良反应发生的可能性，如“七情合和”中的相须、相使共同作用而起效，相畏、相杀制约药性而减少不良反应。《新修本草》言: “方中有半夏，必须生姜者，亦以制其毒故也”，即生姜与半夏同用可抑制其毒。而存在配伍禁忌的药物联用则可能增加不良反应。如相恶、相反则“性理不合，更以成患”，产生不良后果，又如“十八反”、“十九畏”歌诀明确多组配伍禁忌等。


1.2.2.3 炮制

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