温热病的发生发展规律

　　温热病的发生发展规律一般是温热邪气袭表，首先引起卫分证候，继而按卫分→气分→营分→血分传变，逐步深入发展。从这四个层次的发展过程来看，体现了由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤的传变规律。若从病变部位来看，其传变规律一是由上焦手太阴肺顺传于中焦阳明胃、肠，进而或传入上焦手少阴心与手厥阴心包，或深入下焦足厥阴肝与足少阴肾。一是由上焦手太阴肺逆传于手少阴心与手厥阴心包。可以说，卫气营血辨证标明了温热邪气由浅入深的传变层次；而三焦辨证则标示出温热邪气自上而下脏腑相传的顺传与逆传途径。因温热病的辨治关键在于判别温热邪气在卫、气、营、血四个阶段对人体损伤的不同情况，从而确定不同治法，故卫气营血辨证为温热病的辨证纲领。本文即以卫气营血辨证为纲，辅以三焦所属的脏腑部位，将温热病的传变规律简要归纳、概述如下，以使读者对温热病的发展过程有一个较全面的了解。

　　外感温热邪气由口、鼻、皮毛而入，首先侵袭上焦手太阴肺系，《温病条辨》中统称为“太阴温病”，初起一般先见卫分证候，其证候类型主要有两种。若邪气郁于肺系之表—口、鼻、皮毛而导致卫外失司，则以发热微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为主症，治用辛凉平剂银翘散，以辛凉轻解，疏透风热。若邪气在肺系之表——手太阴肺经，而导致经气不畅，肺失宣降，则以咳为主症，治用辛凉轻剂桑菊饮，以辛凉轻解，宣肺止咳。

　　若太阴卫分证不解，邪气由表入里，其发展趋势有两种：一是传入太阴气分；一是逆传营分。传入气分者，因邪气盛而正气不衰，正邪激争，故见气分实证，证属肺热炽盛，里热蒸腾，无形热盛，以高热大汗，口渴饮冷，喘急鼻煽，舌质红苔黄燥，脉洪大而数为主症，治用辛凉重剂白虎汤，以辛寒清气，泄热生津。在温热邪气由太阴卫分传入太阴气分的过程中，若卫分证未罢而气分证已起，可导致卫气同病，治用银翘白虎汤，以透卫清气，表里双解。

　　手太阴肺的气分证不解，其发展趋势有两种：一是邪气沿气分深入而顺传于中焦阳明胃、肠，《温病条辨》中统称为“阳明温病”。一是邪气直犯上焦心主或心包而逆传于营分，即叶天士所说的“逆传心包”，《温病条辨》中称之为“少阴(心)温病”“厥阴（心包）温病”。

　　在正气不衰的情况下，上焦太阴气分证候大多顺传于中焦足阳明胃，而导致肺胃热炽，里热蒸腾，无形热盛之气分实证，治用白虎汤以两解肺、胃热邪。肺胃热炽之证不解，其发展趋势有三种：一是热邪耗气伤津，导致津气大伤而发展为气分虚证：一是热邪耗津，导致肠燥便秘，发展为有形热结之气分实证；一是热邪由气分而深入营分，或径窜入血分。

　　肺胃热炽持续不解，耗气伤津，导致热邪仍盛而津气两伤的实中夹虚证，以高热、大汗、气短神疲，甚则微喘鼻煽、脉洪大而芤为主症，治用白虎加人参汤，以辛寒清气，补气生津。若其证仍不解，持续高热大汗，津气大伤，则可导致气分虚证。因其津气欲脱，故以身热骤退，大汗不止，喘息气短，倦怠神疲，脉虚欲绝或散大无根为主症，治用生脉散，以补气生津，敛阴固脱。若由虚脱再发展而致亡阳，以冷汗淋漓，四肢厥逆为主症者，治用参附汤以补气固脱，回阳救逆。

　　肺胃热炽不解，耗伤津液，而导致大肠津亏，肠燥便秘，是热邪从肺胃气分顺传于手阳明大肠，由气分无形热盛发展为有形热结之气分实证。以高热恶热，日晡潮热，大便秘结，腹满痛拒按，舌质红苔黄燥或焦燥，脉沉实有力为主症，治用三承气汤，以苦寒攻下，泄热保津，即“急下存阴”。

　　若邪踞少阳气分，里热郁闭，亦属气分无形热盛之实证，以高热，口渴，口苦，胁痛，干呕，心烦，舌质红苔黄，脉弦数为主症，治用黄连黄芩汤，以苦寒泄热，宣郁透邪。若其证不解而继续发展，亦不外传入手阳明大肠而成有形热结与深入营分、血分两种趋势。

　　营分证的发生，有三种途径：一是在邪气猖獗或心气、心阴不足的情况下，由太阴卫分或太阴气分逆传所致，二是由中焦气分发展而来；三是伏邪自营分而发。其证候主要有热灼营阴与痰热蒙蔽心包两种类型。若热邪消灼血中津液，导致热伤营阴，发为少阴温病者，以身热夜甚，口反不甚渴，心烦躁扰，舌质红绛，脉细数为主症，治用清营汤以清营透热，养阴生津。若热邪灼液成痰或素体痰盛与热邪相合，而导致痰热蒙蔽心包，发为厥阴温病者，则以身热灼手，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇，肢厥，舌质红绛苔黄燥，脉细滑数为主症，治用清宫汤送服安宫牛黄丸，以清营养阴，豁痰开窍。