对高血压的平脉辨证论治

　　对高血压的平脉辨证论治

　　正虚

　　案例九：脉沉弦细而涌诊为阴虚阳亢化风

　　李某，男，50岁。2012年5月12日初诊。 

　　平素高血压、冠心病，血压在160/105mmHg左右，服硝苯地平控制在130/90mmHg。现头晕，心悸，胸闷，烦躁易怒，寐差，他无明显不适。脉沉弦细而涌，舌绛红，少苔。

　　证属：肝肾阴虚，阳亢化风。法宜：滋补肝肾，平肝息风。方宗：三甲复脉汤。

　　处方：生龙牡各30克（先煎），炙鳖甲30克（先煎），龟甲30克（先煎），白芍18克，地黄15克，山茱萸12克，五味子6克，牛膝10克，桂枝8克，炙甘草8克，丹参15克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。

　　5月19日复诊。药后心悸、头晕、寐差明显好转，即刻血压145/108mmHg，药已中病，稍事加减，继服30余剂，血压归于正常，停药观察。

　　按：此初诊因脉沉弦细而涌，且舌红绛少苔，故而诊为肝肾阴虚，阳亢化风，予三甲复脉汤加减治疗。有问脉沉弦细而涌何以诊为阴虚阳亢化风？

　　《脉学汇辨》云：“沉而细者，属阴分，则见下血、血痢等症。”《濒湖脉学》云：“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。”脉沉弦细实为肝肾真阴亏损，不充脉道之象。脉涌则为其阴虚而阳亢化风，风阳旋于上之征。《难经》云：“阴维为病苦心痛。”阴维为奇经八脉之一，隶属于肝肾，是以肝肾阴亏病发头晕、心悸等。叶天士云：“下虚者宜从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”

　　李士懋认为临床治此，复其真阴，草木之品其力薄，非运用血肉有情之品始能奏效。通补奇脉肝肾，选龟甲、鳖甲即是此意。另他于方中加龙骨一味，实为此方之妙笔，一则借其潜降之性，滋阴潜阳，收敛正气；二则利用其“引逆上之火，泛滥之水而归其宅”（陈修园语）之性以治痰，防止痰随风火而走动，肆意为患。

　　案例十：脉沉弦细无力右甚诊为阳虚水泛

　　马某，女，49岁。2012年5月6日初诊。 

　　高血压3年余，服西药控制在130/96mmHg左右。现头晕，胸闷，短气，多痰，小便失禁，四末冷，他无明显不适。脉沉弦细无力右甚，舌淡，苔滑。

　　证属：阳虚水泛。法宜：温阳化水，健脾化痰。方宗：真武汤合苓桂术甘。

　　处方：茯苓10克，桂枝8克，白术10克，炮附子12克（先煎），干姜6克，半夏9克，白芍9克，甘草6克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。

　　5月13日复诊。药后头晕胸闷，短气多痰明显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服50余剂，血压归于正常，停药。

　　按  此初诊因脉沉弦细无力右甚，舌淡苔滑，故而诊为阳虚水泛，予真武汤合苓桂术甘治疗。有问脉沉弦细无力右甚何以诊为阳虚水泛？

　　李士懋以脉诊中左为阴，右为阳。脉沉取无力而右甚，知其为阳虚。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减，减则为寒。”又云：“脉偏弦者，饮也。”张路玉亦说：“凡病脉弦者，皆阳中伏阴之象。”明其为阳气虚馁水饮泛溢。细则因其气血虚衰无力鼓搏所致，此细必沉取无力为其应。

　　诊此阳虚水泛之脉，李士懋认为其人素体阳亏，水湿内停，当遵叶氏之言，温阳镇水与通阳利水同施。阳衰者，温之于下，阴盛者，驱镇于内，阴霾散则阳气展，是以三焦水道通利，阴浊散尽，血压自降。他于此方中独守意于白芍一味，认为阳虚水泛之人，其“邪水盛一分，则真水少一分”，治此用白芍“护阴”亦颇为重要。 

　　案例十一：脉弦无力诊为气虚风动

　　范某，男，44岁。2006年6月19日初诊。

　　高血压已半年。药物控制在140/110mmHg。现头晕，阵发性胸痛，气短，汗多，左上肢麻，他无明显不适。脉弦无力，舌可。

　　证属：阳虚气弱，虚风萌动。治宜：益气温阳，佐以息风。

　　处方：生黄芪60克，炮附子15克（先煎），白术19克，党参15克，茯苓15克，桂枝12克，炙甘草6克，当归15克，全蝎10克，蜈蚣10条。14剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。

　　7月2日复诊。胸痛减，头昏目胀，晨起恶心，脉仍弦无力，舌可。上方将生黄芪加至120克，炮附子改30克，并佐山茱萸30克。临证加减60余剂。血压稳定于120/90mmHg，无他不适。停药。

　　按：此初诊因脉弦无力，经脉失养，而诊为阳虚气弱，肝风萌动，予大剂黄芪配伍治疗。有问脉弦无力何以诊为气虚风动？