孙伟教授擅用泄浊解毒法治疗慢性肾脏病

孙伟教授是国家中医药管理局全国中医肾病医疗中心主任、江苏省中医院肾内科学科带头人，从事肾脏病临床工作30多年，在治疗慢性肾脏病方面积累了丰富经验。慢性肾脏病（CKD）5期的患者因为体内毒素水平高，水液代谢及内分泌功能紊乱，可见明显的标实之象，如面色晦暗，身重困倦，恶心呕吐，肌肤甲错，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔黄腻等。此时在益肾清利活血的基础上，如何泄浊解毒尤为关键。孙伟教授擅用泄浊解毒法以祛邪，介绍如下。

1  渗湿解毒

慢性肾脏病脾失健运，肾失气化，而致水湿停聚，甚至湿瘀互结，久之易酿成浊毒。而“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故孙老师常取利水渗湿之法以畅通下焦，使浊毒有出路。常用茯苓皮、玉米须等淡渗利湿之品，使患者每日尿量达到2 000～3 000 mL，水湿浊毒自从小便而去。茯苓皮是茯苓的干燥外皮，归肺、脾、肾经，甘淡渗利，利水消肿，兼可健脾。《本草纲目》曰其“主治水肿肤胀，开水道，开腠理”。其善行皮肤水湿以渗湿解毒，兼可健脾，属利水扶正之品。玉米须甘淡，性平，归膀胱、肝、胆经。《四川中药志》书中谓其“清血热，利小便。治黄疸，风热，出疹，吐血及红崩”，故其可利尿消肿，清肝利胆，兼有和络之效。孙老师还指出，慢性肾病乃本虚标实之证，其正气已损，不可一味攻逐水饮以驱毒外出，仍需扶正补虚，否则浊毒未去，先伤肾本。

2  化瘀解毒

孙老师认为慢性肾脏病病久，一则湿浊毒邪入络，浊毒阻遏脉络而瘀；二则正气亏虚，气虚血瘀；三则水湿泛     滥，如《血证论》有“病水者未尝不病血”之论，认为水道不利，致血运不畅而瘀。CKD5期患者，肾实质缺血、肾间质纤维化以及肾动脉硬化均与瘀血相关，临床表现以面色黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗、苔有瘀点瘀斑等症为主。故处方用药常加行气活血化瘀之品，如郁金、川芎、炒当归等。郁金味辛、苦，性寒，归肝、胆、心经，主活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄，《本草备要》谓其“行气，解郁，泄血，破瘀”。川芎辛、温，归肝、胆经，功主行气开郁，祛风燥湿，活血止痛。《日华子本草》谓其：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血，长肉，鼻洪，吐血及溺血，痔瘘，脑痈发背，瘰疬瘿赘，疮疥，及排脓消瘀血。”炒当归味甘、辛、苦，性温，归肝、心、脾经，主补血活血，调经止痛。《日华子本草》谓其：“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖。”郁金、川芎活血行气以解浊毒，再添补血活血之炒当归，取其祛瘀生新之意，对慢性肾病的贫血有一定改善。

3  发汗解毒

肺肾金水相生，为母子之脏，《灵枢经》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。慢性肾病患者，肾气本虚，肺脏亏损，肺失宣肃，腠理不开，邪郁于内。孙老师遵从《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门”之法，佐以发汗之桂枝、防风，并嘱患者适当运动，使之微微汗出，使诸邪由皮毛、腠理排出，以达发汗解毒之功。喻嘉言曰：“凡脏腑经络之气，皆肺气所宣。”可通过开宣肺气以调理全身气机，进而气机条达，血运通畅，可添化瘀解毒之力。《本经疏证》云：“桂枝其用之道有六，曰通阳，曰和营，曰利水，曰行瘀，曰下气，曰补中。”可见桂枝其用有四，一则解表调营以发汗解毒，二则通阳化阴，助膀胱气化以渗湿，三则下气利水行瘀以降湿浊瘀毒，四则补中以治本扶正。防风辛、甘，性微温，《本草纲目》谓其：“三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛。除风去湿仙药。”其既可走表以发汗解毒，又可祛风渗湿止痛。孙老师还指出，慢性肾病患者脏腑虚弱，故予汗法时用药不可过于宣散，切忌峻汗，谨防伤正，还可稍以配伍滋阴药物，使津液得充，汗出有源。

4  升清降浊

肾病患者病程进展至后期，水湿浊毒之邪困遏中焦，影响脾胃升降。脾以升为和，胃以降为顺。若脾胃清阳不升、浊阴不降，则症见：头重眩晕，脘腹痞满，恶心呕吐，食少纳呆，倦怠，便溏，舌苔厚腻，脉濡滑。一味补益升提易致胃气不降；一味行气降逆易致脾气不升。孙老师认为此时可取升清降浊之法，药用醋柴胡、葛根、制苍术、大腹皮等。醋制柴胡一药多用，功主和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟，且擅解毒、行水、散瘀。葛根升脾阳以止泻，兼有解毒之功，如《神农本草经》所言：“葛根味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。《玉楸药解》云：“苍术，燥土利水，泄饮消痰，行瘀，开郁，去漏，化癣，除癥，理吞酸去腐，辟山川瘴疠，回筋骨之痿软，清溲溺之混浊”。可见苍术既可燥湿健脾，又可化浊行瘀。大腹皮，实为槟榔的干燥果皮，其味辛，性微温，可行气宽中，行水消肿。《本经逢原》曰：“腹皮性轻浮，散无形之滞气。故痞满膨胀，水气浮肿，脚气壅逆者宜之。”水湿浊毒之邪得苍术所化，可稍去其黏滞之性，再得大腹皮之下气行水之力，则浊降正安。

5  清化解毒