淋证分类多 中医病案介绍分析讨论

提起淋证，人们并不陌生。而外感淋证，几乎闻所未闻，更侈谈亲眼所见了。笔者算是幸运之人，难得一见。

淋证分类虽多，但被沿用比较多的要数宋代严用和《济生方·小便门》的五淋，即气淋、血淋、劳淋、膏淋及石淋。其病因可能是受《金匮要略》中“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”的影响，认为系膀胱有热所致。如隋代巢元方《诸病源候论·巻十四·淋病诸候》即持此说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”尽管古代医家有涉及外感者，但始终未能引人注目。如宋代陈言《三因极一病证方论·卷之十二·淋闭叙论》在叙述淋证的病因时道：“复有冷淋、湿淋、热淋等，属外所因。”此说明淋证的形成与外来的寒（冷）、湿、热有关，但不一定必具恶寒发热的表证。其在阐述“淋证治”时又道：“诸淋大率有五：曰冷，曰热，曰膏，曰血，曰石。五种不同，皆以气为本，多因淫情交错，内外兼并，清浊相干，阴阳不顺，结在下焦。”此“内外兼并”之“外”与前述“属外所因”无二，但在其罗列的生附散、石苇散、地肤子汤、石燕圆、沉香散、猪苓散及五苓散等12首治方中，绝大多数均不具备直接的发汗解表之功，其五苓散虽能发汗、猪苓散可具轻微的发汗之效，但其所治并非淋证，而均系小便不利。尽管其在病因上涉及外因，但古往今来在淋病的分类上并无“外感淋证”之立。即使现行的中医院校《中医内科学》教材（吴勉华、王新月主编）也莫能例外。虽然其在论述病因病机时，提及“外感湿热”（属《金匮要略》发病三条的第一条，即“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也”，即湿热由体表经络直达下焦，目前无表证可言），并做了“因下阴不洁，湿热秽浊之邪从下入侵，热蕴膀胱，发为淋证”的解释，但并未提及有恶寒发热之表证，故其在为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋六种淋证所出具的八正散、石苇散、小蓟饮子、沉香散、程氏萆薢分清饮及无比山药丸六首方剂中无一具有直接的解表发汗之力。笔者遇外感淋证一例，现报告如下。

病案介绍

王某，男，68岁，于2014年9月21日下午初诊。2014年9月20日晨练时突逢毛毛细雨，旋即轻微恶冷，但尚未在意，并进超市食凉面1碗，至最后几口时即觉胃口不及往日，且脘部不适。上班后不久又觉脘凉，经盐袋热敷后凉意稍减。当日中午小便开始欠畅，下午约4点后大便也欠畅，且每小便时必大便，约2小时1次。从上午起感乏力、懒言、头微热，仍勉强坚持上班，中午体温38.6℃，旋即自服小青龙冲剂1包。急查尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（++），白细胞（+）。体温：39.6℃。西医用抗生素治疗（同时用退热栓1粒塞肛），患者不太乐意，但还是勉强接受了。

患者电话咨询笔者后，笔者嘱其口服3粒强力感冒片。约半小时后，患者全身大汗出，继之热渐退，小便随之通畅约七成，但大便无改善。夜又服强力感冒片3粒。脉数，舌红，苔白厚。证属湿邪弥漫三焦，太少有热。治宜调畅三焦，化湿清热解表。方投：杏仁10克，白蔻仁10克，薏苡仁20克，川厚朴10克，法半夏10克，通草3克，滑石30克，竹叶10克，全瓜蒌20克，薤白10克，姜半夏10克，金银花20克，蒲公英20克，萆薢15克，瞿麦20克，柴胡10克，黄芩10克，枳实10克，2剂，分6次服用，每4小时1次。

2014年9月22日晚二诊：服药后精神稍好，烧尽退，体温正常。仍懒言、食少、矢气。上午复查尿常规：尿糖（++++），白细胞基本正常。未及与病人见面，得知上述情况后，即嘱患者临时加服小柴胡冲剂1袋，以和解少阳而调畅大便。下午大便每小时1行，小便通畅。但临近傍晚时分大小便则基本上每40分钟1次，每次耗时约15～20分钟，伴肛门发胀、尿急、尿胀、阴茎微痛。晚餐时食欲稍增。患者婉拒入院治疗。脉略数，舌红，苔白，根厚。改投：关木通10克，车前子10克，萹蓄10克，大黄10克，滑石20克，生甘草8克，瞿麦20克，栀子10克，灯芯草5克，杏仁10克，白蔻仁8克，薏苡仁20克，桃仁10克，白茅根20克，鸡内金10克，制香附10克，郁金10克，小茴香6克，升麻6克，2剂，服法同上。

2014年9月23日晚三诊：上午试着上班。正是从上午开始小便时不伴大便，小便每3小时1行，大便通畅。脉舌同上。守上方，7剂。

2014年9月29日述上药于昨日服毕，复查尿常规，完全正常。余无异常。

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