施维群辨治慢性乙型肝炎的理法方药

慢性乙型肝炎是一种发病率高、病程长、难治愈、易反复的常见病，目前西医治疗尚未取得理想的疗效，中医药治疗慢性乙型肝炎成为研究热点。施维群为浙江中医药大学教授，浙江省名中医，国家中医重点专科学科带头人，从医40余年，擅长中西医结合治疗各类肝病，尤其对肝病疑难杂症的诊治有丰富的经验。本文就其应用通络法治疗慢性乙型肝炎经验总结如下。

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中医学辨治慢性乙型肝炎渊源

慢性乙型肝炎属于中医学肝着、肝积、黄疸、胁痛等范畴。从先秦开始，《诗经》记载“蒌、鳖、苓”等药物均为散结软肝之用；春秋时期马王堆帛书《足臂十一脉灸经》记载了经脉所主的肝痛、胁痛、腹胀等病证及其治法；秦汉中医“四大经典”的诞生明确了肝着的病邪、病位、病机、治法、方药、预防；晋代王叔和提出“以胃气为要”论治肝着；南朝陶弘景提出“肝络瘀积，推陈出新”观点；隋代巢元方《诸病源候论》提出“湿热内蕴肝络”论；宋朝陈师文等在《太平惠民和剂局方》提出“气机不畅郁滞经络”论；明代秦景明《症因脉治》提出“痰饮胁痛”；清朝吴鞠通《温病条辨》提出“化瘀散结通络”治胁痛；清唐容川《血证论》提出“血瘀下焦，血瘀肝络论”治胁痛；叶天士于《临证指南医案》提出“久病入络”和“久痛入络”之论，从此奠定了肝着“络病辨治”的病机理论。近现代，中医药对慢性乙型肝炎抗纤维化研究取得较大成就，其中以“络病学”尤具特色，然而“通络法”又引起了百家争鸣，有“初病湿热在经，久则瘀热入络”论；有“暗瘀”论；有“血瘀痰阻络损”论；有“肝络、肝窦”论；有“正虚血瘀”论等。  

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施老师辨治慢性乙型肝炎的理法方药

2.1 理

施老师认为慢性乙型肝炎发展为肝硬化与肝纤维化进展过程密切相关，改善肝纤维化的形成和发展，是防治慢性乙型肝炎慢性化及向肝硬化发展的重要方法，治疗必须抗病毒与抗肝纤维化并重。

《灵枢·血络论》曰：“阳气蓄积，久留而不泄者，以黑血以浊”；《素问·举痛论》云：“血泣不得注于大经，血气稽留不得行，古宿昔而成积矣”；《临证指南医案》指出：“经几年宿病，初为气结在经，久则血伤，病必在络”“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。施老师根据以上论述为指导，认为慢性乙型肝炎病位已涉及络分、血分，涵盖了三阴经肝脾肾三脏。病邪已不单是疫气，还夹杂了湿、痰、瘀血等，病位由气分深入血络。因厥阴肝主疏泄，少阳主枢，统调表里上下气机，中焦升降失常，内生痰湿，痰湿气滞困脾郁肝，阳气失调达，则病血分，血滞瘀阻，气、湿、痰、瘀胶结而成“恶血”，形成“恶血归肝经”的络分证和血分证。其病机包含了脾虚肾虚和气郁实邪阻滞，因久病入络，络主血，血分病涉及肝脾肾，是虚实夹杂之证。故治疗大法以“扶正化恶血”为主，涵盖养肝、益肾、健脾、化湿、开郁、除痰、开凝、活血、化瘀、清热、温阳等原则，临案需辨证论治。方药多化裁于经方，如平调寒热虚实之乌梅丸，开郁疏肝之四逆散，调和肝胃之柴平散，扶正化瘀之鳖甲煎丸，行气化瘀之旋覆花汤，健脾益肾渗湿之参苓白术散，调和肝脾之逍遥散等方加减。

2.2  法方及药  

“络主血”用以阐释“久病入络”其内涵包括：络中主行血液，络中血行赖血液的充盈和气的推动，络病则血病必然涉及血分与气分；久病可由气入血而病络病脏，形成本虚的病机，加之邪气深入血分，形成“恶血”之标实。正所谓邪之所凑、其气必虚，治疗需扶正兼化恶血以虚实兼顾，标本同治。但扶正和化恶血各有其法，临证需四诊合参、谨守病机、辨证论治。

2.2.1  养肝益肾法  

认为疫气伤及肝体，损及肝用，肝失疏泄，影响到气机的运行以及相关脏腑的生理活动，形成气血郁滞、疫毒之邪蕴结难解等病机变化。木赖土以滋养，土得木以疏通。在慢性乙型肝炎中，肝脾常常相互影响而见肝脾失调。肝脾不调，脾失健运，气血生化乏源，肝肾阴精则无以供给，肝脾久伤，由脾及肾，损及肾阳，而见脾肾阳虚，肝无血养而失柔，肾无精填而失润，以致肝肾亏虚。施老师根据历代医家对慢性乙型肝炎的认识并结合前期“十一五”“十二五”国家科技重大专项课题的研究，总结并提出以脉弦细、两关不调、舌体偏大、舌苔白为辨证要点的肝肾不足证治，其主要病机是肾虚邪伏，肝血不足，脾阳不振，认为主要的治疗原则应为养肝益肾，健脾清透。前期研究采用了养肝益肾方治疗慢性乙型肝炎，方中淫羊藿、黄芪益气养阴，补肾健脾，针对乙肝病毒携带者的肾虚本质，补益先天之肾气，鼓邪外出，共为君药；柴胡疏肝解郁，以顺其调达之性，当归、白芍养血敛阴柔肝，补肝体而能和肝用，共为臣药；白术、茯苓健脾益气，脾强则不受肝辱，共为佐药；炙甘草缓肝急而止痛，薄荷少许而助柴胡疏肝解郁以达清透之力，共为使药；全方针对慢性乙型肝炎病机，君臣佐使合理配伍，补先天益后天，虚实兼治，立法周全，组方严谨，共奏养肝补肾、健脾清透之功。研究结果显示经用养肝益肾方干预后，中药组在HBV-DNA、HBsAg下降幅度均显著高于西药组，肝脏组织学病理检查结果显示炎症、纤维化明显改善以及免疫组化HBsAg表达均显著下降，提示养肝益肾方可明显改善慢性乙型肝炎患者肝组织的炎症和纤维化程度，降低乙肝病毒的载量。

2.2.2  疏肝健脾化瘀法