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五苓散是治疗蓄水证 憋尿引发尿不尽

患者是位42岁女性，因春节期间和亲戚朋友打牌，从晚上七点一直打到凌晨一点，喝水没间断，可是没上厕所，因为光顾着打牌去了。一点钟，牌局散了，这才觉得小腹很胀，想解小便，马上去厕所，可是解完后小腹还是很胀。第二天、第三天，同样如此，而且症状更为严重，每次小便虽解犹觉未尽，以致小便次数明显增多，白天还可以忍受，到了晚上则严重影响睡眠，若强忍不解，小便则会自行排出，也就是我们说的遗尿。到医院检查，结论是膀胱炎，打了针，吃了药，可还是没有解决问题，别人就介绍她来找我看看。患者症状为：小腹胀，小便频数，精神疲乏，舌苔薄白滑，脉象细缓。

这到底是个什么病？我们首先要考虑这是不是淋证。淋证是中医病名，是以小便频数、淋沥涩痛、小腹拘急引痛为主症的疾病，根据病因和症状不同，又可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋。经过询问得知，患者的小便颜色并不黄，结合上面的得到的信息——舌苔也不黄，脉也不数，可以判断她不是属于湿热的淋证，那么利尿的、清热的药肯定不行，八正散行不行？肯定也不行。

我们再来看看她的三个主要问题，第一是小便频数，第二是小腹胀痛，第三是忍尿后就会遗尿。这三个问题应该怎样来认识？中医里有个这样的理论：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”意思是说，中医认为小便的输布、排泄，关键在于两个字，就是“气化”。如果膀胱的气化功能失职，轻则可出现小便不利，重则可出现癃闭，复杂一点，可以出现遗尿，这正是这个病人的症状表现所在，原因就是膀胱的气化功能失职。

那么究竟是什么原因引起了膀胱的气化功能失职？应该诊断为什么病呢？这让我一下就想到了《伤寒论》中的“蓄水证”。《伤寒论》的蓄水证是外感引起的，我们习惯称它为“太阳腑证”——外邪入里，邪结膀胱，形成蓄水，脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利，少腹膀胱胀痛，用五苓散治疗。

这个病人也是个蓄水证，只是和《伤寒论》中所提及的蓄水证病因有所不同而已。张仲景讲的蓄水证是外寒进入膀胱，引起蓄水，影响膀胱的气化功能；而这一位病人是因为尿胀引起了膀胱的气化失职，虽然病因不一样，但病机相同。所以我们读中医经典不要过于死板，蓄水证就一定只有外寒才能引起吗？这个病人偏偏就是尿胀出来的蓄水证。

再来说说治疗，五苓散是治疗蓄水证的，但这个病人还有一个特殊情况，精神疲乏，脉象细缓，这是气虚的症状。既有蓄水，又有气虚，怎么办？加党参。五苓散加上党参，正好又是春泽汤。服十余剂后，患者诸症皆消。

湖南省名中医

湖南中医药大学教授 熊继柏

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