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名老中医左振素治疗类风湿关节炎经验

　　左振素，第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家重点中医专科、山东省重点中医专科风湿病专科学科带头人。对风湿类疾病、肾病有深入的研究，崇尚内病外治之理论，对疑难杂症主张“杂合以治”，临床取得良好的疗效。

　　类风湿关节炎是一种慢性、炎症性、系统性的自身免疫性疾病。以外周多关节持续性和进行性的滑膜炎，关节侵蚀性改变及进行性关节畸形为特点，可累及全身多系统，为临床难治之证。

　　根据类风湿关节炎表现特点属于中医痹证范畴的“顽痹”“尪痹”。顽痹，意指痹之顽缠难治，病情复杂，疗效不佳，经久不愈。左振素对类风湿关节炎的临床诊疗有丰富的经验。她认为类风湿关节炎的病因除常见的风寒湿外，痰湿瘀也是其主要病因。痰浊和瘀血是机体在某些致病因素作用下形成的病理产物，又可以作为病因作用于人体。湿痰瘀同出一源，无湿则无痰，无痰则少瘀，痰瘀相关。痰瘀既成，则胶着于关节，闭阻经络，遂致关节肿大，变形，疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其症多顽固难已。痰瘀作为病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，其临床表现不尽相同，但痰瘀痹阻是风湿病的一个重要证候。正如清·董西园《医级·杂病》之谓：“痹非三气，患在痰瘀。”痰瘀之症多见于风湿病之中晚期及顽证痼疾。因此，对类风湿关节炎的治疗，左振素善于发挥中医优势，因人而异，中西医结合，疗效显著。

分期辨治

　　左振素认为类风湿关节炎急性活动期和稳定期病情程度和治疗用药差别很大，当分期辨治。

　　急性活动期

　　临床上医生所面对的类风湿关节炎患者大多数都处于活动期。活动期炎性反应明显，症状表现为四肢肌肉关节灼热、疼痛、红肿、发热、舌质红、苔黄、脉数等热象，ESR（血沉）增快，RF（类风湿因子）阳性，CRP（C-反应蛋白）、免疫球蛋白增高等。炎症改变多与热毒密切相关。所以类风湿关节炎活动期“热”和“毒”表现明显。其形成机制：一是机体内蕴湿热毒，与炎症反应有关；二是误治后热化所致。患者病初起恶风寒，得温舒，表现为风寒湿，应用香燥之品治之，久之化热助火，火毒内生。目前临床糖皮质激素的应用非常普遍且不规范，虽然起到了迅速控制炎症、减轻关节肿胀的作用，但糖皮质激素易使寒湿之邪化热、生火、蕴毒，轻则伤津耗气，重则灼阴炼液，形成活动期湿热毒未除而阴虚内热复生并存的局面。所以左振素强调活动期要以清热解毒为主。左振素认为，湿热毒羁留、相互胶结、痹阻气血是类风湿关节炎活动期的病理关键，由于湿热瘀毒交互滋生，单纯清热则湿不祛，只祛湿则热不退，清热解毒法治疗类风湿关节炎活动期需要一个时间过程，不可因初用疗效不显著而放弃清热药物的治疗，只有坚持守方，方能取效。

　　清热解毒药多选取金银花、连翘、蒲公英、板蓝根、半枝莲、白花蛇舌草、黄柏、红藤、虎杖等；利湿消肿多选用薏苡仁、土茯苓、猫爪草、猪苓、泽泻等；活血通络常用赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、丹参、土鳖虫、王不留行等。其中红藤、虎杖、赤芍、牡丹皮有清热和活血双重作用。现代医学认为类风湿关节炎与感染和自身免疫反应有关，清热解毒药则具有广谱抗菌或抑制作用，能改善机体的反应性，调节免疫和全身各系统组织器官的功能，如水牛角、玄参、夏枯草、紫花地丁等有通过增强机体抗感染应答反应而提高细胞免疫的作用；半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根等则能通过抑制体液免疫而减少自身免疫反应对组织的损伤；金银花、生地黄、紫草、雷公藤等则对体液和细胞免疫具有双向调节作用。其中雷公藤还能影响下丘脑、垂体、肾上腺轴，与糖皮质激素具有协同治疗效果，是中药中治疗类风湿关节炎的重要药物。

　　清热解毒药物性味苦寒，长期大量使用可败坏脾胃，故对清热解毒药的选择，多选用苦而微寒或甘寒之品，如金银花、蒲公英、半枝莲等，禁用或慎用黄柏、苦参等苦寒直折之品，或加用荜澄茄、干姜、吴茱萸、高良姜等，既能温中和胃，又温中止痛。或合用健脾益气顾护脾胃之品，如党参、白术、茯苓等。

　　活动期治法：清热解毒，祛风除湿，活血通络。

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