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发热皮疹伴四肢关节肿痛 典型医案

冯某，女，6岁，南京人，初诊：1993年。

患者发热皮疹，伴四肢关节肿痛，当地医院检查诊断“幼年特发性关节炎”，治用“醋酸泼尼松片”2年余，发热皮疹逐渐消退，后减少激素剂量，四肢关节肿痛反复，肿痛僵硬，痛势绵绵，日轻夜重，且出现“满月脸”，神疲乏力，食纳欠馨，舌苔白腻质淡红，脉细小弦。查RF正常，CRP：23.6mg／L，ESR：52mm／h，血常规提示中度贫血。病属“顽痹”，证属肾虚脉痹，邪热瘀阻，气阴亏耗。症情复杂，治疗颇为棘手。当以益肾培本，蠲痹通络为法，以观察之。

处方：①青风藤20克，金刚骨30克，忍冬藤15克，秦艽10克，当归10克，鸡血藤20克，生黄芪20克，桂枝8克，生白芍15克，生地20克，熟地12克，炙甘草6克，凤凰衣6克，15剂，1剂加水煎汤600毫升，一次150毫升，两天分服；②益肾蠲痹丸4克，每日3次，口服；③醋酸泼尼松片10毫克，每日1次。

患者坚持函诊邮药，守“益肾蠲痹法”治疗1年余，关节疼痛好转。1995年患者复查各项风湿指标均正常。已停用激素，库欣综合征已消失，唯下肢膝踝关节肿胀不适，屈曲活动不利，食纳一般，二便调，夜寐时有盗汗，舌淡苔薄白微腻，脉细。中药调治巩固，处方：蠲痹汤加青风藤20克，金刚骨30克，忍冬藤15克，女贞子15克，当归10克，熟地15克，鸡血藤20克，生黄芪20克，骨碎补20克，补骨脂20克，桂枝8克，生白芍15克，汉防己8克，生薏苡仁20克，陈皮6克，炙甘草6克，30剂，一剂煎汤600毫升，分两天服用，一次150毫升。

上方服用半年，后间断服用益肾蠲痹丸治疗，2000年笔者去南京出差，给予面诊，患儿一切正常，全身关节无明显肿痛，活动如常，基本达到临床治愈，唯身高较矮。

2014年患儿父亲介绍系统性红斑狼疮患者来院就诊，得知冯某大学毕业后在上海工作，现已谈婚论嫁，一切正常。

按：幼年特发性关节灸是一种全身性免疫系统疾病，对多脏器功能均有损害，且对患儿身心发育有很大影响，西医治疗仅能改善临床症状。“益肾蠲痹法”治疗不仅可以降低激素毒性作用，还能控制病情，坚持治疗甚至可以达到临床治愈的目的，临床值得推广应用。

朱良春先生对幼年特发性关节炎的中医治疗有成熟的诊疗经验，其中大致可分为邪热瘀毒；寒湿郁久，化热伤阴；正虚邪恋三型。该案辨证以肾虚脉痹、邪热瘀阻为主，方药选以乌梢蛇、炙蜂房、熟地、生黄芪及穿山龙(或金刚骨)补益脾肾，配以鸡血藤、忍冬藤、青风藤及地龙、炙僵蚕活血通络，据其寒热加秦艽、生地凉血和营。1年后邪热瘀阻病症缓解，其脾肾亏虚之本突显，加用女贞子、骨碎补、补骨脂等益肾固本，酌情配以防己、生薏苡仁，取“防己黄芪汤”健脾利湿，疗效显著。

在特色用药方面，一是运用藤类药。朱良春先生指出，藤类药善于攀越缠绕，质地坚韧，不但具有祛风除湿、行气活血功效，更是通络引经之使药佳品，用于痹证尤宜。以青风藤和忍冬藤合用，取藤茎类祛风湿药有通行经络、疏利关节、缓急止痛之功，青风藤、忍冬藤寒热各异，组成药对，相互制其寒热之性，疗效更为显著，适应证更为广泛。二是重用穿山龙。穿山龙为薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎，味苦性平，入肺、肝、脾经，有扶正气、祛风湿、通血脉、蠲痹着之功，《中华本草》言：祛风除湿，活血通络，止咳定喘，现代药理证实对细胞免疫和体液免疫具有调节作用，是治疗痹病的主要药物之一。三是注重虫类药的应用，如乌梢蛇、地龙、炙僵蚕等，在朱良春先生《虫类药应用》一书中有详细介绍，此不做赘述。 (朱婉华)

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