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糖尿病 温中化饮升清泻浊治足热

以医道而论，夫天之湿气，性属阴柔。于人体而言，为阴精，为营血，为津液，濡润脏腑经络，灌溉九窍百骸，无所不养，无所不荣。而其形质，或浓或淡，若雾露，似膏乳，必赖阳气以化之行之布之，乃得为其功。

故而人体为病，或外感，或内伤，或情志，或饮食，病涉湿气者，或清或浊，为湿病，为水气，为停饮，为痰核，总以湿邪聚散无常为其特征，而与元气之运布休戚相关。气郁而湿阻，或湿伏而气滞；气虚而湿停，或湿胜而阳微，是以临证辨湿治湿，岂能执一而为？故有鸡鸣散之理气逐湿，五皮饮之利水行气；参苓白术补气化湿，理中真武渗湿扶阳；麻杏苡甘祛风散湿，泽泻苓桂化饮熄风……治法各别，方药不同，贵在圆机活法，治病求本。而其窍要，总在气湿常变关系之调控。

夫天下治湿剂之祖，首出《素问·病能论》,以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮饭前服，以治身热解堕、汗出如浴、恶风少气之酒风病。明初施沛《祖剂》名之泽术麋衔汤，并据之演绎后世治湿剂之变化，颇有启迪之功。而仲景泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、《奇效良方》春泽汤等，以之加减化裁，运匠心于奇正之间，寓神妙于平淡之中，足以发人深省。

《古方选注》谓：麋衔祛在表之风，泽泻渗在里之湿，白术助脾胃之气以却邪。其注要言不繁。方中三药悉主风寒湿痹痛而逐水利湿，此其功同也。白术麋衔止汗除热，固元气可防其脱。且麋衔通经和血、消肿疗疮，能助逐水通痹之效。泽泻伐肾水，白术渗脾湿，麋衔宣表湿而逐里水，如此宣透渗利，表里上下风湿诸邪悉去，而三焦调畅，营卫谐和。

此方以泽泻伐肾邪，白术渗脾湿，脾肾双调，固是祛湿之正法。而麋衔一味，《本经》云：敛汗利水通痹之外，更能养五脏益气力，《别录》云：补虚损五劳，起阴气。正是因之而一炁氤氲，阴霾得散，以成此方之功。故而益气通阳之于治水，诚属点睛之手法。后世叶天士利水以通阳之治法，可谓仿此意而善为变通者。

张仲景治水诸方，若究其源，多仿其制。泽泻汤治饮眩，取泽术以利水通阳。五苓散疗水蓄，二苓以佐泽术燮理脾肾，更以桂枝通阳化气。茯苓泽泻汤止饮呕，苓术泽泻化饮降逆，桂姜甘草温补阳气。三方皆以泽泻白术为基本组成，量病位浅深，衡其剂量轻重；揆病性虚实，定其通补主次。此渗利通阳、化气行湿、温阳利水之三部曲，大大拓展了《内经》泽术麋衔汤之组方意义。

后世之春泽汤，则可谓益气通阳、升清散湿之典范。方以五苓散加人参麦冬柴胡，二苓泽术渗湿利水，桂枝通阳化气，人参补益元气，柴胡升发清阳，更佐麦冬滋生化源。如此则元气充沛，春风化雨，泽润万物，其理颇合文首诗意，故名春泽汤。

笔者因而于临证之际，常常通过权衡阳气与湿邪之间的因果主次关系，确定其相应的治疗方案。

案：温中化饮、升清泻浊治足热。

沈某，男，58岁。患糖尿病十余年，双足发热数年，未以为意。近因血糖控制不佳，入院诊治。主诉：口干多饮，淡而无味，面红神疲，体倦乏力，申时尤甚，伴轻微头晕，视物模糊，肢体麻木，夜间双足踝下有热灼感，足心为甚，必露被褥之外方舒。小便量多，大便自调。舌淡红苔白润，脉弦略涩。

以其脾胃不足，饮邪中阻，郁阳上浮则面红而头晕烦闷，邪阻中焦则乏力申时为甚，湿气下流则肢麻而夜间足热。此饮阻于中而升降乖逆，治以温中化饮治本，升清泄浊治标。故在西医常规降糖方案之外，方选苓桂术甘汤加味。方药：茯苓30克，白术15克，桂枝10克，升麻10克，柴胡10克，黄芪45克，炙甘草10克。3剂后乏力足热症明显缓解，余症亦减。复加泽泻45克，4剂后诸症悉除。

本案之面红足热，看似阳证，实由饮阻于中，上下格拒，水火不交所致。以苓桂术甘汤治其本，黄芪升柴升清，更辅以泽泻泻浊，如此则升降复常，湿邪难留。

通过上述案例可以看出，渗湿、利水、化饮、泻浊诸法，自有通阳之功效；反之而论，温阳、通阳、益气、理气诸法，则是治湿之关键。因而可知，湿病之治，总关阳气之盛衰、运行之常变。（万晓刚）

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