运化调糖治2型糖尿病医案分析

　　刘某，男，47岁，周口人，2017年1月22日初诊。4年前于某三甲医院体检：空腹血糖6.2毫摩尔/升。近日查空腹血糖9.22毫摩尔/升，餐后2小时血糖17毫摩尔/升，诊断为糖尿病，慕名到我院寻求纯中药治疗。症见：时有饥饿感，自汗，耳鸣，腰部发凉，性功能减退，情绪烦躁，夜尿2～3次。舌质淡暗，苔腻，脉沉细。BMI25.9公斤/平方米。24日晚取单到夜门诊就诊，胰岛功能：空腹血糖及1、2、3小时血糖为9.05、13、17、11.59毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素为15.1、22.3、66.8、42微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素为98.3、107.7、113.3、100.1皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时 C-肽为2.12、2.52、4.94、4.37纳克/毫升；糖化血红蛋白6.30%，果糖胺2.72毫摩尔/升。

　　诊断：2型糖尿病。

　　辨证:脾肾气虚证。

　　治则：健脾益肾，运化调糖。

　　方药：四君子汤合参芪地黄汤加减：太子参30克，生黄芪50克，炒山药30克，熟地黄30克，猪茯苓各30克，福泽泻30克，山萸肉30克，苍白术各10克，炒枳壳10克，粉丹皮10克，姜半夏10克，升麻片3克，生姜片6克。从25日早起，中药日1剂，早晚分冲服。糖尿康片8片（豫药制字Z20120840(汴)）、黄连降糖片5片（汴药字68号），均日3次餐前服，当晚睡前服成药1次。1月25日自测：空腹血糖由9.02毫摩尔/升降为6.9毫摩尔/升，餐后2小时血糖由17毫摩尔/升降为8毫摩尔/升，仅用药2次血糖双双达标，医患同喜。

　　2月3日二诊：空腹血糖6.5～7毫摩尔/升，餐后2小时血糖5.6～8.8毫摩尔/升。偶有恶心，昼日尿频，口角溃疡。守法继之，汤剂：丹皮改为20克 加黄连6克。2月19三诊：空腹血糖6.1～6.9毫摩尔/升，餐后2小时血糖6.7～8.9毫摩尔/升。腰凉及口角溃疡消失，停汤药，改糖尿康片、黄连降糖片各5片，日3次，口服，继续调控血糖。5月19日四诊：停药3天复查胰岛功能：空腹血糖及餐后1、2、3小时血糖为6.86、11.7、10.2、9.2毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素为11.7、29.5、41、43.1微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素为114.8、92.7、96.9、96.6皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时C-肽为1.54、2.75、4.1、4.15纳克/毫升；糖化血红蛋白:4.5%。停药3天后餐后血糖稍高于达标水平，改为糖尿康片为5片，黄连降糖片6片，日3次以巩固疗效。6月5日五诊：空腹血糖6.3毫摩尔/升，餐后2小时血糖8.5毫摩尔/升，未现波动，嘱定期复诊。

　　医案分析

　　《内经》认为“脾脆，消瘅易伤；肾脆，善病消瘅易伤”，患者禀赋不足，后天失养，形成脾肾两虚的病理基础。中年男性，积劳为伤，加之数食甘美多肥，脾肾受损，精微不化，水津不布而致本病；谷精壅滞则化为糖浊，脾不能为胃输其谷精则五脏失养，见饥饿感；肾精亏损，窍府失养，故见性功能减退、耳鸣，甚则腰凉；烦躁则是因病而烦。脉证合参，当辨证为脾肾两虚。即以健脾益肾，予纯中药三联疗法治疗，仅服药2次空腹、餐后血糖双双达标，可见纯中药调糖确有疗效。治疗4个月，复查胰岛功能：胰岛素功能较前改善，胰高血糖降至正常，药中的矢，奏效迅捷。

　　用法要旨

　　洞悉原委，抓牢本质。既往人们常将2型糖尿病归为消渴范畴，以“三消”分证，以“阴亏为本，燥热为标”立论，以润肺、清胃、滋肾立法，近清滋而远温补，我们在近20年对本病辨证论治实践中体会到，对2型糖尿病的中医治疗绝不可生搬硬套，用西医认识对号入座。临证、施法、遣方、用药，必须遵循辨证施治原则。用中医思维指导临床，洞悉原委，抓住主症、审症求因、认清本质、抓准病机，悉原委、选准主法、明主方、理法方药，一线相贯是取胜的关键所在。

　　遣方用药，把握法度。参芪地黄汤出自《沈氏尊生书》，本方由六味地黄丸加人参、黄芪组成。方中太子参、黄芪、山药甘平以益气健脾，运化水谷以消谷精之壅滞，转输精津回归血脉，循常布散；熟地黄、山茱萸填精滋肾固精；泽泻利湿而泻肾浊；猪茯苓淡渗而泄脾湿；丹皮通血脉而消瘀血；苍白术燥湿而健脾胃；半夏、升麻一升一降，升清降浊，使精津常布，“糖毒”自去；枳壳、生姜理气和胃以助运化，诸药合用，健脾补肾，祛瘀利水，固本充源，标本兼顾。对于年老体衰或病久虚弱者，参、芪、地等补益之品宜先从小剂量开始，待脾胃功能恢复后可渐加剂量;糖尿康片、黄连降糖片为我院院内制剂，药虽不同，但方从法出，专病专药，以调和立法。