冠心病心绞痛病机责之痰瘀痹阻心脉

袁长津，主任医师，从事中医临床、管理与学术研究50余年。第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省名中医。曾担任湖南省中医管理局局长,《中医药导报》主编等职。

袁教授长期坚持勤谨临床，潜心钻研，从事中医临床及学术研究50余年，在治疗内科疑难杂症方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊，深感其对冠心病心绞痛的诊治见解独到，疗效确切，现介绍如下。

冠心病心绞痛临床特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢尺侧，常发生于劳累与情绪激动时。本病临床又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛两类，前者一般胸痛持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可消失；后者多为前者的病情发展，1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长，其进展为心肌梗死的危险性增大。冠心病心绞痛的发病多在40岁以上的人群，男性患者多于女性，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴，现已规范称“胸痹（心痛）”。

1.病机责之痰瘀痹阻心脉
 

关于本病的病机，《内经》认为是寒邪，《素问·调经论》指出：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝涩，凝则脉不通。”《金匮要略》则指出“阳微阴弦则胸痹而痛”，将其主要病机概括为“阳微阴弦”。后世医家多把“阳微”释为正虚，主要是胸（心）阳不足；“阴弦”释为邪实，主要是寒凝、痰浊痹阻胸（心）阳。该病乃本虚标实之证，本虚多以心气不足、心阴亏损、心阳不振为主，标实则以寒凝心脉、气滞心胸、痰浊内闭、瘀血痹阻多见。但袁教授通过多年的临床诊疗实际认为，本病的病位在心，心主血脉，故其主要病机当为心脉痹阻。心脉何以痹阻？虽与心虚（包括气、血、阴阳诸虚）不无关系，但既然心脉已经痹阻而出现胸痹心痛，则痰浊和（或）血瘀痹阻心脉多为其病机的关键。多年来临床医家对其病因病机及治疗一直以血瘀论治为主，但当今人们生活水平日益提高，饮食结构发生很大改变，动物和高脂肪类食品的摄取过多，加之生活上好逸恶劳，环境日渐污染，以致本病痰浊痹阻证比例日渐增加[1]，因此，袁教授临床辨治本病多从痰、瘀立法，兼顾本虚，以通为主，或通补兼施。此外，痰瘀相关，同源互化，临床辨治，往往很难划分，也需分辨主次而兼顾。

2.治法当祛痰化瘀通心脉

祛痰以通心脉

冠心病心绞痛辨证属痰阻心脉的患者，多胸闷重而兼心痛，痰多气短，遇阴雨天易发作，嗜困乏力，或睡眠不宁，舌质淡苔白腻或白滑，脉滑或结。袁教授多采用祛痰化浊以通心脉之法，选用温胆汤加减。基本方：法半夏、陈皮、竹茹、菖蒲、郁金各10 g，茯苓15 g，炒枳实6 g，炙甘草5 g。本方用温胆汤去生姜，祛痰化浊、行气和中为基础，加入石菖蒲以助豁痰化湿之效，郁金以增行气活血之功，且两药均主入心而以通心开窍见长。临证加减：气虚明显者，选加党参、太子参、红参，兼心阳不振而见有心悸、眩晕、畏冷肢凉等症者，再选加桂枝、白术、干姜、附子等，并宜去竹茹；见气阴两虚证者，加太子参、麦冬、五味子；痰热重或便秘者，加全瓜蒌、黄连；兼瘀血证者，选加五灵脂、蒲黄、三七、川芎等，或合丹参饮（丹参、檀香、砂仁）；失眠者，加酸枣仁、夜交藤；体肥胖或血脂高者，选加山楂、草决明、泽泻等；头晕或血压高者，选加夏枯草、钩藤、天麻等。

典型病例

李某，女，62岁。2010年2月3日初诊。诉阵发性胸口刺痛5-6年，曾服用硝酸甘油可缓解，但近日效果欠佳。现症见：左胸痛，频发，每次持续15 min左右，刺痛，部位固定，胸闷，心悸，伴头昏，颈项胀，背心痛，平素易汗出，梦多，双下肢乏力，舌质淡，苔白腻或白滑，脉滑。心电图：窦性心律，T波轻度改变，AVF呈QR波。辨证属痰瘀痹阻心脉，予温胆汤加减治疗，处方：法半夏10 g，陈皮10 g，党参15 g，云茯苓15 g，竹茹10 g，炒枳实6 g，郁金10 g，藿香6 g，葛根18 g，生地18 g，川芎10 g，豨莶草30 g，红花6 g，桃仁18 g，夜交藤20 g，秦艽10 g，炙甘草6 g。

服药7剂后2诊：诉胸痛、胸闷等症减轻，今感胸中灼热，时有心慌，汗多，怕冷，自觉头晕，口干，体倦乏力，纳寐可，舌质淡、苔薄腻，脉细滑。前方去豨莶草、夜交藤、秦艽，加石菖蒲10 g，五味子5 g，瓜蒌18 g，麦冬15 g。