气虚血瘀与中风的关系 缺血性中风案

欧阳新主任医师为湖南省跨世纪人才，省第2批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作数十年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随师临证学习，获益匪浅。现将老师治疗气虚血瘀中风病的经验略陈如下。

中风病病因病机复杂，证候类型较多，但临床所见，因元气不足，而致气虚血瘀仍是中风病的常见证型之一。

气虚血瘀与中风的关系

中风的发病与人体气血虚弱、正气不足有关。对本病历代医家均有所论，但最具有影响力的是清代医家王清任，提出了中风半身不遂的病机是“气虚血瘀”的著名论点。他在《医林改错》一书中就中风半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，口噤等症之辨证求源均有较详细的论述，皆认为是元气亏虚，气不帅血所致。同时对中风病之诸多先兆症状亦有较详细的列举，认为皆是元气渐亏之症。当今内因致中风的观点已为众多学者所接受。认为中风之发生，多由体内气血虚弱、脏腑阴阳偏盛为基础，在各种激发因素作用下，风、火、痰、虚、气、血等因素交错为患，而致脏腑阴阳失调，气血逆乱在脑而致中风。而痰瘀互阻为中风的主要病机。从气虚立论，痰瘀何以形成呢？《素问·阴阳应象大论第五》云：“年四十而阴气自半。”古代医家亦谓“年逾四旬气衰之际”而“多有此疾（中风）”。盖因年逾四旬之人，脏腑气血渐渐衰弱，元气逐渐不足。“气为血之帅”，气行则血行。元气不足，则气虚运血无力，血流不畅而成瘀，水液不化而成痰；元气的盛衰取决于后天脾胃之气的强弱，元气不足者，多有中气不足，脾气虚弱，水湿运化无力，亦成痰也；气能摄血，元气不足，则气不摄血，血溢于脉外，离经之血亦是瘀血。由此，元气不足，气虚而痰瘀互阻乃致中风病发生。

气虚血瘀可见于中风的不同病期

由于气虚可导致中风病的发生，因此气虚血瘀可见于中风的不同时期：（1）中风初期（急性发作期）：表现特征是，多为高年中风，形体瘦弱，元气不足，中气亏虚症状典型，虚多实少，多数在安静状态下起病，意识多清楚，头颅CT检查常提示为脑梗死或腔梗。（2）混合性中风：多在缺血性中风的基础上并发出血。此乃气虚不能统血和（或）因瘀而致出血，头颅CT表现为混合性中风的特征。（3）中风后期（包括恢复期、后遗症期）：表现为急性期已过，病性由实转虚的病期，正如现代国医大师路志正教授总结的经验所述：面色由红赤转为萎黄或白光白；肢体僵直拘急稍见缓解，或软弱无力，手指肿胀有麻木感；口角流涎，多而不摄；舌质由紫绛转为暗紫、瘀斑，或舌体胖有齿痕，苔由黄腻转为薄白；脉由弦数有力或滑转为虚弦无力或沉涩；舌强稍见柔和，语言由不清转为半清。

气虚血瘀中风的证类规范化

近年来，中风病的证类诊断日趋规范化，国家中医药管理局脑病急症科研组建立了《中风病辨证诊断标准》，将中风病气虚血瘀证类标准化为：半身不遂，口舌斜，言语蹇塞或失语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。此标准临床具有权威性、依从性和可操作性，值得临床推行。

气虚血瘀中风的施治

清代医家王清任根据元气亏虚，气不能帅血，发生血瘀而创立了名方“补阳还五汤”，方药配伍应用特点是：重用黄芪既资生脾胃之气以化源，又补益营卫之气以推动血脉；活血药的用量较轻，六味药总重量仅为黄芪的1/5，使全方补气为主，活血化瘀为辅，符合气虚血瘀中风的立法宗旨；在方药的应用过程中，要求黄芪用量渐增，长久服用，符合气虚血瘀中风之起病渐，病程长，愈后复发的防治特点。由此可见，益气活血法是治疗气虚血瘀中风的大法，补阳还五汤是治疗气虚血瘀中风的经典代表方。本方验之于临床，效果显著。

本方临床具体应用时，又当灵活变通。老师的经验是：

（1）要权衡气虚与血瘀，本虚与标实的孰轻孰重。对于年高体弱，形体羸瘦，虚多实少，尤其是脾胃之气虚弱者，应首当以补益脾胃之气为主，资脾胃之气以化源，即补中气以壮元气。方选补中益气汤加减为安，待脾胃之气出现转机，运化有力，元气转充，再拟补阳还五汤，乘胜追击。若照搬补阳还五汤，难免有所顾忌：一是补阳还五汤方中黄芪一般多重用，脾胃虚弱之人，用久多生壅滞，虚不受补，脾胃不运，药力难以发挥作用；少用则益气之力单薄，起不了效果。二是方中益气之品只有黄芪一味，其它六味均为活血化瘀之品，很难说得清是益气作用强于活血作用抑或活血作用强于益气作用。因此，照而搬之，则有脾胃虚弱、虚不运药，活血伤正，欲速而不达之虞。而对于那些脾胃之气尚强，食欲尚好，元气尚充，而瘀血偏重，实多虚少者，可直接拟用补阳还五汤加味。