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脉诊纳入“诸诊合参”当中

　　读《李培生医书四种》和《伤寒论注疏正》自序中有这样的话：“脉为证之一，如脉浮主表……然阳明病亦有浮滑、浮紧、但浮；三阴之脉，更有脉暴出者死、微续者生，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。当知仲景脉法，是用证以合脉，非拘脉以论证也。”

　　笔者由此想到，很多书中所述的“脉浮主表”是否准确？读完前面这段话后，应能给出否定的回答。这对无限夸大脉诊者，也是一个当头棒喝。不如换个说法：“脉浮可以提示有表症”，这是对的。

　　如此说是把脉诊给出的信息纳入“诸诊合参”当中，让脉诊回归于“脉为证之一”的客观位置；而“主”，则有断定，以脉定证、定病的主导意义，似乎四诊或者诸诊之中，唯脉诊最重要。

　　笔者认为“用证以合脉”是客观的、可行的，看脉诊的结论是否与其他诊察手段得出的结论吻合，在同异之间辨别、取舍，这符合临床诊疗的实际。临床上不仅需要四诊，而且需要尽可能多的诊察手段来合参，才有可能得出尽可能正确的辨症结论。

　　在当今的中医里，不仅有独重脉诊者，也有独重望诊者、独重问诊者。如果是对于某一诊断方法有更深入的体会，但是并不忽略、轻视其他诊察手段，可以认为是个严谨的医生。而如果刻意扩大、神话某一诊断方法者，多数为玄奇、孟浪者。

　　《扁鹊仓公列传》说“医之所病病道少”。不仅是治疗的手段怕少，诊断的手段也怕少。中医先辈已经总结出很多切实有效的诊断方法，在诊断复杂病症时，都用上尚恐不及，故意省掉一些诊断方法，如果不是诊断的疾病太过简单、单一，便是有另外的目的。

　　打个比方：一个小物件，一个指头挑起来都有余力，的确可以省掉其他的指头去用力；但是如果是撼动一块大石头，用上全手、全胳膊、全身的力量都嫌不够，你还敢省吗？

　　或者说，简单的病，需要辨析的疑似之处很少，选方便的诊断方法便可以代表其他的；但是复杂的疾病，每种诊断手段得出的结果都不一致，需要仔细辨别，慎重取舍。如果你所习惯选择的诊断方法得出的结果，正好是该舍掉的，而你没有经过“诸诊合参”的严谨训练，不是正好得出错误的结论吗？而治疗的错误也可想而知。

　　在更多的临床医生重方、重药、重治疗，而轻视辨症、轻视“见病知源、临证查机”的时候，笔者时常呼吁辨症的重要性、“诸诊合参”的重要性。辨症是前提，如果没有辨症阶段的高瞻远瞩提供治疗大方向，疑难病的治疗很容易陷入朝令夕改、见症治症的泥沼。

　　《伤寒论》中描述的“伤寒”病中，应该不乏急性的、复杂的、疑难的情况，否则不会造成“宗族素多，向余二百……未十稔，其死亡者，三分有二”的严重后果。仲景面对这样的大样本，“勤求古训”，尽量去还原临床动态的、复杂的辨症过程。

　　笔者还拿浮脉做例子，太阳病中，浮脉和其他诸多症状共同成为表的证据。但是把太阳病中得出“脉浮主表”的结论，机械地用于阳明病的诊断，就错了。

　　《伤寒论》201条“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。”柯韵伯注曰：阳明脉证，与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者，必身疼痛无汗恶寒发热不休。此则潮热有时，是恶寒将自罢，将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓，不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者，必无汗。今盗汗出，是因于内热，……脉浮要知仲景分经辨脉，勿专据脉谈证。

　　李培生疏曰：阳明病，脉浮紧，必潮热，发作有时。当是腑实燥结，大便不通，紧反人里，紧脉主痛，与太阳伤寒无汗而脉浮紧不同，故不可拘紧则为寒之说。若但浮者，必盗汗出。则是阳明里热太盛，阴液失守所致，与“脉浮者，病在表，可发汗”(51条)不同，故不可拘浮为在表之法。

　　两个“必”字是辨证关键。是在阳明病的基础上，以证合脉，脉证合参之法。故柯氏谓宜分经以辨脉，勿据脉而谈证，是从临床实际出发，与侈谈脉理而不讲求实效者不同。此是仲景心法。

　　仲景所论，病在脉前，在六病的范畴内谈“证以合脉”，才可以反过来判断阳明病。如果脱离病、脱离症，单纯谈脉，则不免陷入机械，偏离临床辨症的境地。

　　综上所述，辨症中诸诊合参才是大道、正道，以脉断证（包括其他的“望而知之”等）在多数情况下是不可行的。

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