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中医病历

　　目前，患者签名多，医护人员签名多，已渐成负担。一份接一份告知材料需签名，不少患者对此颇有微辞。

　　现在，中医病历除原有基本内容，又附加不少新内容，自然也越来越厚了。笔者统计了一下某中医院告知书，医疗方面，常规除手术麻醉、有创治疗操作、特殊检查、病危通知、血液及制品、医保用药等知情告知书外，有的科室单独还有告知文件如妇产科的新生儿先天性疾病筛查书等，此外，医院规定尚有医患沟通记录（入院首次、特殊治疗检查用药、出院前）、医患双方住院双向承诺书、医患双方出院双向承诺书等，有的医院规定入院记录中现病史后面还要患者签名。

　　护理方面也有不少，粗算一下也有8项之多，如患者入院告知书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、中医辨证施护表、健康教育计划单、预防跌倒∕坠床告知书、患者入院评估表、患者出院评估表等。

　　以上告知书有中医院自己制定，也有上级卫生部门要求的。这些格式化条款，存在不少弊端：一是内容重复，如入院告知书已包括拒收红包、外出请假、预防跌倒等情况；二是签字繁琐，如劝阻住院患者外出告知书，既要患者签名还要患者授权家属双签名，医护人员也要签名。另外，医患沟通内容病程记录中已做了相关记录，单写则成形式。

　　《中医病历书写基本规范》要求“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。”“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。”的确，对必要的告知不能简化，它是患者知情权的体现，也为了患者更好的配合诊治，更是确保医疗安全防范医疗纠纷的手段。告知书不能代替沟通，如果为了告知，不分主次，都要签名留下凭证，可能属于多此一举。

　　从近年来医患纠纷看，即便签名了，其格式化的合同，在打官司时也不能免责。对于该记录的内容还应当在病程中详细记录，而不能以告知书代替，故建议各中医院清理一下各种告知书，可签不可签的取消，能合并的合并，尽量“浓缩”，以减轻医生、护士、患者三方负担，亦不要人为在医患间制造不信任。

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