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经方临床疗效的制约因素 发挥经方疗效的策略

经方以《伤寒论》与《金匮要略》的三阴三阳理论为基础，以书中所载之方为临床体系。由于卓越的临床疗效，近两千年来，历代医家均对其推崇备至，奉为临证准绳。

然而随着时代的发展，现今临床工作中，有较多因素影响了经方疗效的发挥。本文剖析经方的临床运用现状，以期为进一步提高临床疗效提供更多思考。

一

经方临床疗效的制约因素

1. 对六经辨证的过度解读

六经辨证是经方理论的基石，也是经方临床的核心，从古至今，“六经实质”一直都是经方研究的焦点。六经实质是经方理论的重大课题之一，然而过度地解读与发挥，也容易使得六经理论难以在临床中发挥应有的指导作用。

《伤寒论》与《黄帝内经》的三阴三阳之名有相合之处，然《黄帝内经》本身对三阴三阳即有不同的解读与应用。细读《黄帝内经》可以看出，三阴三阳本身并不存在“实质”，而是阴阳理论的一种延伸。张仲景以三阴三阳对千变万化、错综复杂的临床疾病与证候进行了总结与归纳，而研究与运用经方，自应以张仲景之所论述为依据。若过度地以与经方无涉的理论研究三阴三阳，容易造成对六经的过度解读。

2. 对方证学说的过度拔高

《伤寒论》条文中有“桂枝证” “柴胡证”等提法，如149 条曰: “柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，而317 条通脉四逆汤方后注更是有“病皆与方相应者乃服之”的提法，后人将此称为“方证相对”学说，又称“方证相应”或“方证对应”。“方说”原是古人临床效验的原始记录。然而《小品方》又曰: “夫用故方之家，唯信方说，不究药性，亦不知男女长少殊耐、所居土地温凉有早晚不同，不解气血浮沉深浅应顺四时、食饮五味以变性情。唯见方说相应，不知药物随宜，而一概投之，此为遇会得力耳，实非审的为效也。” 

可见“方证相应”是经方较为初级的理论形态，过度地拔高方证相应，在临床上容易造成在辨证中重局部而忽视整体、重症状而忽视病机的误区，导致张仲景经方法度的缺失，从而影响疗效。

3.  对加减合方的过多依赖

经方之加减与合方，张仲景书中已有成例。经方加减，即成为了新的方剂。经方合方后原方之法度亦发生极大变化，如桂枝汤能调和营卫，小柴胡汤可使“津液得下”，而二者合方之柴胡桂枝汤功效即为“和其荣卫，以通津液” ( 《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》) ，对荣卫和津液的调节作用上升到了新的层次。由于法度之变化，原方之剂量亦需作相应调整。

观现今临床运用经方，直接运用原方者为数不多。加减与合方，是在病机转换之时，对原方理法的一种变通与延伸，其运用之法需要对经方理法有较强的驾驭能力。临床上见症加药、以方对症，皆容易出现过多的加减与合方，忽视了经方辨证处方的精髓，对临床疗效亦会产生影响。

如有医者临床亲验用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多例遗精患者，加黄芪、党参，服用多剂未见寸效，遂守原方而去党参、黄芪，仅数剂而愈。还有医者使用甘草泻心汤治疗白塞病时以原方效果最佳，而加大黄、生地黄、附子等效果均无原方理想; 治疗溃疡性结肠炎加柴胡、防风则效果不显，改用原方即效。纠其原因，甘草泻心汤原为温里补中、蠲化水热之方，加大黄则更败胃气、加生地黄则更助水热，加柴胡、防风更是把温里固中的方子加上了解表之功，均与原方法度大相径庭。

4. 对原方剂量的处置不严

方药剂量被称为中医的“不传之秘”，而经方药物的剂量更直接关系到每一味药物所发挥的功效。由于汉代至今年代久远，度量衡已发生变化，汉代的计量单位如两、铢等，与现代临床常用的“克”所代表的实际剂量存在着必然的差异。故现代对经方剂量的研究多集中在剂量折算上。

与剂量的绝对值相比，经方组方中各药物相互之间的配比也不容忽视。同样的药味组成，不同的剂量取舍，即代表着不同的法度。如桂枝汤能解肌祛风、调和营卫、补养津血，加芍药则成桂枝加芍药汤，治疗津血更虚的太阴腹痛证，而加桂枝则成桂枝加桂汤，治疗寒邪束表、气上冲胸的奔豚证。原方比例的调整，意味着理法的变化。

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