现代医学养生 / 养生常识

“辨证论治”的反思与探讨

“辨证论治” 是在上世纪50年代由中医前辈 们所提倡并赋予规范的内涵， 成为中医特有的名 词， 并随后写进中医教材， 以便更好地传承、发扬 中医 [1-2] 。现代中医学将 “辨证论治” 凝炼为中医学的核心， 并作为体现中医特色的产物， 以区别于其他医学学 科， 代表了中医临床思维模式和学术发展的规律 [3] 。 然 而任何事物都不是一成不变的， 时代变迁， 学科发 展， 必然带来新的思想、 新的思考。 “辨证论治” 作 为适应于一定时代背景下的产物， 时至今日， 已经出 现了负面的现象 [4-5] 。 为此， 笔者略谈鄙见， 以求正于 方家。

辨证论治脱离天人相应模式

辨证论治 “是理、 法、 方、 药运用于临床的过程， 为中医学术的基本特点。 即通过四诊、 八纲、 脏腑、 病因、 病机等中医基本理论对患者表现的症状、 体征 进行综合分析， 辨别为何种证候， 称为辨证； 在辨证 基础上， 拟定出治疗措施， 称为论治” [6] 。 通过上述可看出， 辨证论治的起点在于症状和 体征， 或者称之病理表现， 以这些显现于外的现象为 切入点， 固然是简便易行， 但也正是这样， 容易被表 现外的症状（体征）等所迷惑， 未能深入研究现象背 后的本质， 停留在套用的层面， 无形中束缚了中医者 的思维。

之所以产生这一现象， 是由于对表现于外现象 及本质之间认知的深刻度不足所致， 一个病理现象 的产生， 必然包括现象和产生现象的形体两方面， 辨证论治是从现象出发， 然后找到人这个形体， 进 而分析产生现象的人体功能失常， 如脏腑、 经络及 各自间失调等本质所在， 但这些都是围绕 “人” 这个 本体进行研究， 而这恰恰是现代辨证论治体系的漏 洞所在， 因为眼睛只盯住了本体， 只局限在本体的范 围之内， 致使难以窥见更广阔的本质。 事实上， 任何 事物（包括人）存在于自然（宇宙）之中， 都与整个 自然（宇宙） 发生联系， 正如《素问· 至真要大论》 ： “天地合气， 六节分而万物化生矣” ； 《横渠易说 · 下 经·感》云： “天地生万物， 所受虽不同， 皆无须臾之 不感” [7] ； 《九极中医》云： “人体的构成以及生命活 动是整个大自然的一部分， 与自然界是相一致、 相通 应、 息息相关的” [8] 。 万事万物 （包括人） 皆是应天地 自然而成， 顺应自然而行， 因此， 事物 （包括人）如何 变化、 显现， 除与实体（个体） 本身关系密切， 同时还 与实体（个体）存在的外部广大领域（自然时空）有 密切联系， 即通过实体（个体）与外界事物之间相互 作用的结果。 就如女子月经来潮周期与月象朔望周 期的一致性； 人体各脏腑的气血随着昼夜阴阳的盛 衰交替而发生相应的盛衰变化等， 这些不仅由人的 形体本身决定， 同时还受制于日月星辰、 昼夜四时。 所以事物（包括人）的现象层面， 不仅是事物自身 的形体， 它同时还是自然（宇宙）整体在事物身上的 “映射” 。 在现象与反映现象的本体之间， 现象与现 象背后的本质之间， 是隔着悠远的距离。

所以， 以症状和体征这些表现于外的现象为切 入点， 因为失去了传统中医整体观（天人相应） 的思 维， 导致对现象与本质之间认知的误差， 也决定了辨 治论治从开始就存在一定片面的、 局部的认知。 再 由这些症状归纳综合的 “证” ， 就很难反映问题的根 本， 最终使得辨治结论有所偏差。

比如头痛这个现象（病理表现） ， 今天出现， 明 天缓解或消失， 之所以出现这样的情况， 是个体应在 不同的时空， 因为每天的时空信息都不一样（比如今 天甲申， 明天乙酉等） ， 当个体含甲木又应在甲戌日， 应而不足时就会发病， 出现头痛表现， 明天时空变 化了 ， 头痛不治而缓解。 这犹如夏天穿衬衫， 冬天套 棉袄， 一样的道理， 人及人身上的现象都随时空 （季 节）变化而变化， 不清楚时空 （自然）就较难洞彻人 身的这些现象 （症状） 。

而相对的分析方法应该是从干支历法出发， 掌 握具有一定连贯性和准确性的， 以天体运行的周期 为单位来计量时空运行时间的历法， 以及取材于动 植物在特定时间的节律和周期性变化的， 并准确反 映天地四时和人体内环境的变化规律和这一时刻的 阴阳五行特性的天干地支； 然后从 “天地大宇宙， 人 身小宇宙” 的角度认识人体生命活动与天道自然 （时 空）相应， 比如干支对应人体， 甲木-胆、 头、 督脉， 壬水-肾阴等； 最后将四季、 月、 日、 时所代表的自然 （节律）与对应发生变化的人体脏腑、 组织等相参， 分析病因病机。 这样的分析方法其实就是《黄帝内 经》 对于人体与自然在时间和空间上的天人相应模 式具体写照， 即《灵枢 ·经别》 所言： “余闻人之合于 天道也， 内有五藏， 以应五音五色五时五味五位也； 外有六腑， 以应六律， 六律建阴阳诸经而合之十二 月、 十二辰、 十二节、 十二经水、 十二时、 十二经脉者， 此五藏六腑之所以应天道” 。

辨证论治背离个体化治疗思想

其次， 辨证论治体系有违中医个体化治疗的思 想， 因为临床实践中， 辨证论治的结果并未体现出 一人一法、 一人一方， 正如世界上没有两片完全相同 的树叶一样， 个体也不尽相同， 没有完全相同的两个 人； 何况不同的时空， 不同的病症， 即便是病症或病 机相同， 发病的病因也因人而异， 是不可能有用相同 的处方， 但当今存在一些教条式的套方治病模式正 违背了中医个体化治疗思想。

比如咳嗽， 素体壬水不足者， 发病在春天的壬寅日 （时空） ， 其病因病机以金亏水无源， 木失养虚亢而反 侮于肺而导致。 同样是咳嗽， 另一个素体土偏胜的， 发病也在春天的壬寅日， 其病因病机以土重木折， 木 虚亢侮金所致。 二者病因、 用药截然不同， 只是病机 有相同而已。 大千世界， 素体千差万别， 无一相同， 即 使病在同样的日辰里， 用药也不可能一样。 还有同样 的素体， 应在不同的时空里， 病症变化又不同， 用药 也不一样。 而这些是当今辨证论治有时无法实现的， 至少是不彻底的原因， 是必须正视与反思的。

辨治论治失却了传统中医神韵 传统中医是变化的、 灵活的， 而非固定的、 机械 的， 其诊治从现实 （时空） 出发， 以当前时空下 （病） 人 为切入点， 应用中医理论， 不拘定法， 因势利导， 解决 问题。 诊治思维是多方位、 立体式的， 且具有信息学 的特色， 患者的言行举止、 职业、 爱好、 饮食等皆可为 用， 包括患者来诊的时间这个客观信息， 正所谓 “眼 之所及， 心之所至， 皆是症候” 。 正所谓 “法无定法” ， 闲适随意、 任心自运， 就是理法， 否则被此所囿， 技愈 熟， 则愈刻板， 难有鲜活的生机， 离中医这门传统文化 的精妙越远， 难以再现传统中医的神韵。

反观辨证论治， 其虽为后世提供了模式或规范， 如此固然对诊治疾病有所帮助， 但程序化正好束缚 人的灵性， 限制人的思维， 而且辨证论证的前提有证 （症） 可辨， 如果患者毫无症状、 体征等， 尤其是潜 在疾病的预防， 该如何进行诊治呢， 这些都是当今辨 证论治值得反思的问题。

综上所述， 现代辨证论治体系已经难以适应当 今医疗的现状， 而且其让中医由大道之简练变成简 单， 甚至模式化， 已经背离了辨证论治创始者的初 衷， 需要我们去重新的审视与探索。

最后以参与将 “辨证论治” 体系写入教科书的专 家之一王玉川教授的一段话作结尾， 希望引起热爱 中医的所有人士的反思， 以期走向更光明的道路。 “辨证论治学说体系是千百年来无数医学家临 床经验的结晶， 现代某些中医专家认为， 中医学拥有 这样一个错综复杂而体系又相当完备的辨证论治学 说是一件值得自豪的事情， 并坚信这就是中医学的 特色……笔者也曾经这么认为， 后来才逐渐认识到 这种思想是一种现代迷信！ 所谓的 ‘坚持突出中医特 色’ 实际上是一个只求稳当， 不求上进的口号， 是一 个套在中医工作者头上的紧箍咒， 对中医学术的发 展有百害而无一利， 必须予以废除” [9] 。

参 考 文 献

[1] 干祖望.漫谈辨证论(施)治这个词目.辽宁中医杂志, 2003,30(8):672
[2] 张效霞.再谈“辨证论治”的由来.中国中医药报,2015-06- 05(004)
[3] 陈永灿.《证治要义》与“辨证论治”.中华中医药杂志, 2015,30(12):4248-4249
[4] 包海燕,尹素改.论新历史条件下的“辨证论治”.光明中医, 2014,29(8):1587-1588
[5] 马冠军,卸下“辨证论治”的负担.中华中医药杂志, 2016,31(1):55-57
[6] 李经纬,余瀛鳌,蔡景峰,等.中医大辞典.北京:人民卫生出版社, 1995:1715-1716
[7] 张载.张载集.北京:中华书局,1978:313
[8] 林辰.九极中医.香港:中国图书出版社,2015:83
[9] 王玉川.关于“辨证论治”之我见.中医教育,1999,18(3):9-10

作者： 张静远 于蓓蓓 周春祥 林辰  

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